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作者简介：
张丙霖 毕业于天津大学，二级建造师，河北润扬项目管理有限公司，项目经理。
薛 然 硕士，咨询工程师（投资），河北润扬项目管理有限公司，总工；河北省PPP研究院副主任。
政府与社会资本合作的模式现今已成为一个老概念，自从2014年发布《中华人民共和国预算法》（2014年修正）和《国务院关于加强地方政府性债务管理的意见》（国发〔2014〕43号），把PPP放到了国家的层面上，经过将近4年的发展，使PPP行业向标准化、规范化、精细化、国际化方向发展。
本文分享一个公立医院PPP项目，其中一些模式的设定并非我们独创，借鉴有关医疗类PPP的培训和自身的实践经验，最终落实在实施方案中。我们愿拿出该案例分享一些经验，希望能对政府方或者社会资本方能有一些借鉴。
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政策依据
1、《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》（国发〔2014〕60号）文件中指出“鼓励社会资本加大社会事业投资力度。通过独资、合资、合作、联营、租赁等途径，采取特许经营、公建民营、民办公助等方式，鼓励社会资本参与教育、医疗、养老、体育健身、文化设施建设”，并提出“完善落实社会事业建设运营税费优惠政策。进一步完善落实非营利性教育、医疗、养老、体育健身、文化机构税收优惠政策。”
2、《国务院办公厅转发财政部发展改革委人民银行关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见的通知》(国办发〔2015〕42号)中“在能源、交通运输、水利、环境保护、农业、林业、科技、保障性安居工程、医疗、卫生、养老、教育、文化等公共服务领域，鼓励采用政府和社会资本合作模式，吸引社会资本参与。”
3、《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发〔2010〕58号）中“鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构。社会资本可按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。卫生、民政、工商、税务等相关部门要依法登记，分类管理。鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，支持举办营利性医疗机构。鼓励有资质人员依法开办个体诊所。”
4、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）中提到“以邓小平理论、‘三个代表’重要思想、科学发展观为指导，在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的基础上，转变政府职能，加强政策引导，充分调动社会力量的积极性和创造性，大力引入社会资本，着力扩大供给、创新服务模式、提高消费能力，不断满足人民群众多层次、多样化的健康服务需求，为经济社会转型发展注入新的动力,为促进人的全面发展创造必要条件。”
5、《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）中“坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购，采取招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监控等措施，加强药品采购全过程综合监管，切实保障药品质量和供应。鼓励地方结合实际探索创新，进一步提高医院在药品采购中的参与度。”和“医院使用的所有药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集中采购平台采购。”
6、《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）中也提到“通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医疗机构，健全法人治理结构，建立现代医院管理制度。”
7、《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发〔2017〕44号）中“各地各有关部门要充分认识支持社会力量提供多层次多样化医疗服务对扩内需、稳增长、促就业、惠民生、保健康的重要意义，作为深化医改、发展健康服务业、推进健康中国建设的重要内容，精心实施，密切协作，形成合力。”
由此可见国家大力发展医疗行业，鼓励社会资本参与，医疗行业采取PPP模式运行的形势一片大好。而如何使公立医院在保持公立医院性质的基础上规范运用PPP模式变得尤为重要。
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医院PPP项目现状
现阶段医院的新建、迁建、改扩建等项目采用PPP模式越来越广泛，大部分此类PPP项目中，社会资本只参与到医院的非核心业务（如物业、食堂、超市等）的运营。依据PPP的初衷应为利用社会资本的建设能力、投融资能力以及运营能力，专业人做专业事，社会资本应参与到医院的核心医疗运营之中。国内社会资本中不乏医疗运营能力强、资金实力雄厚、医疗资源丰富的企业，如果这些企业能够参与到公立医院的核心医疗运营，不仅能为当地的医疗水平发展带来强劲动力，也能带动整个市、县域的经济发展。
党的十九大也提出现阶段社会主义矛盾为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，优质医疗运营团队进驻医疗资源匮乏地区，更能相应党的号召。如何吸引社会资本参与公立性质的医院，并使社会资本不仅收回投资且能得到合理回报成为重中之重。
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现阶段医院采用PPP模式中容易遇到的问题
1、公立性医院的盈利不能用来分红，只能用于医院的发展和相关建设；
2、在PPP模式下使用者（患者）的费用、医疗保险报销费用不能直接进入项目公司。
那么在PPP模式下社会资本怎么收回投资成本呢？投资成本的回收直接影响到社会资本在医院运营核心业务的积极性。
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针对以上提出问题解决方案
1、假设前提
假定某医院为新建项目，采用BOT方式运作，回报机制为纯使用者付费。项目公司由政府出资代表和社会资本共同成立。
2、运作模式
实施机构选定中标社会资本成立项目公司后，由政府方和社会资本（项目公司）共同委派人员成立结算中心，项目公司负责建设、运营医院，运营期满后移交。结算中心隶属于项目公司（非独立法人机构），为便于监督管理项目公司，结算中心总监可由政府方担任。建成后的医院与项目公司为两个独立的法人，土地所有权等相关资产归医院所有，保持医院公立性质不变。项目公司对医院100%控股，医院的医务人员统一由项目公司管理。
医院与结算中心签订代收代支协议，负责处理医院核心业务的资金，对资金进行管理；而项目公司财务部处理医院的非核心业务资金。核心业务指医院的诊疗费、住院费等医疗性收入；非核心业务指超市收入、停车场收入、食堂收入等。所以核心业务和非核心业务的资金账户各自独立，资金流向清晰方便政府方监管。
由于非核心业务收入由项目公司财务部门收取，所以非核心业务的收入是直接进入项目公司的。而核心（医疗性）收入由结算中心代为收取，核心运营支出（医院相关成本）也由结算中心代为支出，最终医院在结算中心的结余，以管理费形式拨付给项目公司。
3、资金流向
患者来医院就医，医院对患者开具发票，患者的诊疗费、住院费等医疗收入由结算中心代收，年末结算中心在减去医院运营成本后的结余资金，作为管理费拨付给项目公司，此部分资金作为项目公司收入。
核心业务的运营成本由结算中心列支。核心业务的运营成本包括药品、耗材、人员工资福利、医院发展资金等。
非核心业务的运营成本由项目公司财务部列支。
具体资金流向见下图：
资金流向图
（注：此图参考张国宗老师在全国医疗精品研修班的讲座内容）
从以上分析的资金的流向可以得出：
项目公司的收入=核心收入（结算中心收入）+非核心业务收入
结算中心收入（管理费）=核心业务（医疗）收入-核心业务运营成本
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需注意的核心边界条件
由于社会资本要参与医院的核心运营，防止医院运营产生暴利，医疗服务可采取国家定价形式，严格控制医院的服务定价，为公众提供高效医疗服务且价格合理的医疗服务。
采购目录内的药品、耗材等采购可依据相关法律从省级医药采购平台采购，其他药材等可由项目公司自行采购，配以相应的监管、保证药品等不暴利。
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总结
由于公立性医院的盈利不能用来分红，只能用于医院的发展和相关建设；在PPP模式下使用者（患者）的费用、医疗保险报销费用不能直接进入项目公司。本案例设置结算中心，医院与结算中心签订代收代支协议的方式，有效的解决了社会资本得到公立医院核心医疗服务回报的问题，提高了社会资本运营核心业务的积极性，使更多的社会资本愿意参与到医疗类PPP上来，保持公立医院性质的基础上，能为公众提供更多高效的医疗服务。
关于医院行业的绩效考核设定，怎样使绩效考核变得切实可行，在后续文章中将与大家分享。
注：以上结算中心思路并非我们独创，是参考PPP医疗类培训以及我们自己操作PPP的实践经验整理后分享给大家。感谢为PPP事业默默奉献的专家，希望一起携手，为我国PPP发展创造良好的环境。本文中如有不妥之处欢迎各位大咖批评指正，欢迎交流。
【延伸阅读】
特别感谢
感谢 张丙霖 薛然 向PPP知乎投稿。
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百 家 观 点
事实上受“92号文”影响最大的是纯政府付费的、往往采用可用性付费模式，金额巨大、运营属性差的项目类似于BT模式演化来的PPP项目（主要是PFI项目）。但这些项目中，也有部分值得，也应该运用PPP模式，以增加资本机会和产业投入机会，同时加强政府公开，提高效率。
——E20研究院执行院长薛涛
来源：21世纪经济导报
