新闻通讯员 洪俊 韩可森

“黄大妈，血压还好，药还是早晚各一片，别忘了。”清晨，秦巴山深处，湖北郧西县涧池乡的家庭医生团队已踏上山路。对于山里的3485名慢病患者来说，这样的叮嘱，是他们最踏实的“医靠”。

涧池乡13个行政村散落在大山里，全乡登记在册的高血压、糖尿病等慢病患者达3485人，其中65岁以上老人占比超过六成。以往“随访难到位、用药不规范、复查不及时”等问题曾是困扰山区群众的老大难。

聚焦民生痛点，涧池乡卫生院以家庭医生签约为抓手，让“有慢病找家医”从口号变成现实。医院推行慢病管理“一人一档、一人一策”，组建13支家庭医生团队，联合13名村医，实行包村、包户、包人、包健康“四包责任制”。2025年，累计上门随访8848人次，电话随访1.4万余次——相当于平均每名在册慢病患者，一年被“管”了不止两次。

涧池乡卫生院将慢病规范管理率、血压血糖控制达标率、群众满意度列为硬杠杠，构建起“筛查-建档-干预-随访-评估”闭环管理体系。数据显示辖区慢病规范管理群众满意度达96.8%。“我们杜绝‘签而不约、约而不为’，就是要让每一份签约都落到实处。”该院分管公卫工作副院长韩可森说道。

从“群众跑远路”到“医生翻山来”，涧池乡用数据说话、用脚步丈量。今年以来，郧西县卫健系统将家庭医生签约服务作为打通基层健康服务“最后一公里”的关键一招，推动服务重心下移、资源下沉。一支支家庭医生团队翻山越岭、进村入户，把健康管理送到群众家门口，让“家庭医生”四个字从协议书上走进了老百姓的心坎里。