关于《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构协议管理实施细则(试行)》(征求意见稿)公开征求意见的通告
2019-09-06 21:49:00 来源:汉网

为规范基本医疗保险和生育保险定点医药机构的协议管理,根据相关法律法规,结合本市实际,武汉市医保局起草了《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构协议管理实施细则(试行)》(征求意见稿),现向社会公开征求意见。自本公告发布之日起10日内,如有修改意见或建议,可以通过以下途径和方式反馈我局:

1. 通过电子邮件方式发送至:whsybjyyfwglc@163.com

2. 通过信函方式寄至:武汉市江汉区青年路263号武汉市医疗保障局医药服务管理处(邮政编码:430015),请在信封上注明“协议管理实施细则征求意见”字样。

附件:《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构协议管理实施细则(试行)》(征求意见稿)

                                               武汉市医疗保障局

                                                    2019年9月6日

 

 

附件:

武汉市基本医疗生育保险定点医药

机构协议管理实施细则(试行)

(征求意见稿)

 

第一章  总则

第一条 为规范本市基本医疗生育保险定点医药机构(以下简称“定点医药机构”)协议管理工作,按照《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构协议管理办法》,制定本实施细则。

第二条 本细则所称的定点医药机构服务协议是指医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)与定点医药机构签订的,用于规范双方责任、权利的专门合约,包括《武汉市基本医疗生育保险定点医疗机构服务协议书》、《武汉市基本医疗保险定点药店服务协议书》(以下简称“服务协议书”)。

第三条 服务协议书包括服务范围、质量控制、诚信建设、费用结算、支付标准、监督管理、违约责任、争议处理、协议有效期等内容,并根据相关政策和管理要求补充完善。

第四条 本市基本医疗保险和生育保险定点医药机构的申请、评估、协议签订和监督管理等,适用本细则。

第二章  定点医药机构的申请

第五条 武汉市医疗保险中心(以下简称“市医保中心”)根据参保人员就医购药需求、医疗保险经办服务能力、基金支付能力及信息系统支撑能力等,适时向社会发布定点医药机构的新增信息,明确申请条件、时间、地点、方式、材料等有关内容。

第六条 基本医疗保险定点医药机构应具备以下条件:

(一)遵守国家、省、市医疗保险、医疗服务、药品及物价管理等有关法律、法规、政策和行业标准;

(二)依法与所有从业人员签订劳动合同,依法依规全员参加社会保险并足额缴纳社会保险费;

(三)信息系统建设符合本市基本医疗保险医药服务、费用结算和监督管理的要求,能够与医疗保险管理信息系统对接;

(四)符合国家和本市卫健、市场监督管理行政部门规定的医药机构设置、执业标准。

第七条 生育保险定点医疗机构应具备以下条件:

(一)已经达到基本医疗保险定点医疗机构资格,并具备生育保险服务资格的,可与基本医疗保险一并纳入协议定点;

(二)具备为孕、产妇提供良好医疗服务的条件,在生育、计划生育救治方面有专业技术优势。

第八条 申请定点的医药机构有下列情形之一的,不予受理:

(一)不符合本办法第六条或第七条规定的;

(二)因虚构、篡改申请资料被查实未满3年的;

(三)因违法违规行为被终止服务协议未满3年的;

(四)不符合医疗保险政策规定的其他情形。

第九条 申请定点医药机构按以下程序办理:

(一)提交申请

符合本细则第六条至第八条规定,自愿承担武汉市基本医疗生育保险定点医药服务的医药机构,按以下流程提出申请:

1、注册登记。医药机构登录武汉市医疗保障局门户网站,进入定点医药机构网上申请页面, 按照“申请指南”的要求完成注册登记。

2、填报信息。医药机构在申请页面中选择对应辖区经办机构,按照《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构申请表》(以下简称《申请表》)的填表说明如实填报信息。医药机构有多个执业地点的,总部及各分支机构应分别向所属辖区提出申请。

3、提交电子信息资料。医药机构将《申请表》中所列申请资料拍照或扫描后向所在辖区经办机构提交。申请资料可通过有效网址查询的,医药机构应在《申请表》中注明。

4、医药机构导出、打印《申请表》留存。

5、医药机构按以下顺序装订申请材料成册:

医疗机构:⑴《申请表》;⑵《医疗机构执业许可证》、《营业执照》或《事业单位法人证书》;⑶医疗机构级别证明文书(未评级除外);⑷医疗服务场所产权证、使用权证或租赁合同;⑸申请生育保险定点的医疗机构还须提供《母婴保健技术服务执业许可证》、《计划生育技术服务机构执业许可证》。

零售药店:⑴《申请表》;⑵《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》;⑶《营业执照》;⑷销售药品及其他规定用品的服务场所产权证、使用权证或租赁合同。

以上材料除《申请表》和说明材料外,均提供复印件。

(二)受理审核

1、网上审核。辖区经办机构自接收医药机构申请资料的7个工作日内进行初审。不符合要求的,终止审核;资料不全的,在网上一次性告知需更正或补充的材料,相关医药机构应在辖区经办机构网上告知的5日内通过网上或书面提交需更正、补充的材料,逾期不提交的视为放弃申请。

2、现场勘验。辖区经办机构两名以上工作人员对初审通过后的医疗机构进行实地审核,现场审核资格条件及申请资料原件,在《申请表》上填写审核意见,并由医疗机构负责人签字确认。辖区经办机构填写《武汉市基本医疗保险定点药店综合评估项目记录表》、《武汉市基本医疗保险定点医疗机构综合评估项目现场勘验表》,按要求收齐评估所需资料。零售药店通过网络、函询等方式能够完成审核工作的,可不进行现场勘验。

3、汇总提交。辖区经办机构应在20个工作日内完成审核。审核合格的,将《申请表》及附报资料整理汇总,提交市医保中心进行第三方评估;审核不合格的,告知其原因。

(三)第三方评估

1、成立评估委员会。按照《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构协议管理第三方评估办法及评估标准》要求,成立由相关管理部门工作人员、医药专家、人大代表、政协委员等人员组成的评估委员会。每次评估,从评估委员会名录中随机抽选不少于7名(单数)成员组成评估工作组。

2、评估流程。评估工作组对医药机构的资质情况、所在地定点医药机构布局、场地设施、执业范围、人员配置、管理能力、服务特色等内容公正客观地进行评估。市医保中心根据评估委员会的评估结果,统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的预收管理和信息系统建设及参保人员就医意向等因素,在20个工作日内拟定新增定点医药机构名单。

(四)公示

市医保中心在武汉市医疗保障局门户网站公示拟新增定点医药机构名单,公示时间为5个工作日。公示期间举报的问题,由辖区经办机构根据举报内容通过函询等方式进行核实,经核实不符合定点医药机构条件或其他相关政策规定的,取消新增定点资格。

  • 协商谈判

辖区经办机构与拟新增定点医药机构就医疗生育保险服务协议约定内容进行谈判,每期谈判期限为30个工作日。

  • 协议签订

经谈判协商达成一致意见的医药机构应在5个工作日内签订服务协议书(一式三份);双方未能达成一致的,取消医药机构新增定点资格。

  • 政策及业务培训

辖区经办机构对新增定点医药机构开展基本医疗生育保险政策和业务培训。

  • 信息系统建设

新增定点医药机构根据市医保中心的工作要求,配备适应医药服务、费用结算、监督管理等要求的信息系统、硬件设备和专职技术人员,完成与医疗保险管理信息系统的实时联网及目录对应等工作,并经过辖区经办机构验收达到合格标准。

第十条 国家、省和市重点项目支持的医药机构提出定点申请,在符合申请条件的前提下优先纳入。

第三章  定点医药机构的信息变更

第十一条  在服务协议期内,定点医药机构下列信息之一发生变更的,需在相关职能部门批准变更之日起30日内,向辖区经办机构提出信息变更的申请:

(一)机构名称;

(二)法定代表人(企业负责人);

(三)机构地址;

(四)诊疗科目(涉及服务险种)。

第十二条 定点医药机构申请信息变更按以下程序办理:

(一)定点医药机构向辖区经办机构提交申请资料:

1、《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构信息变更申请表》;

2、行政审批部门的变更批文;

3、变更前、后的《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》;

4、变更前、后的《事业单位法人证书》或《营业执照》;

5、变更前签订的服务协议书。

(二)辖区经办机构在受理申请的10个工作日内复核资料原件并在《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构信息变更申请表》上填写审核意见,注明变更信息的核实方式和时间,涉及地址变更的在复核原件后5个工作日内进行现场勘验。辖区经办机构初审通过后,于每月28日前将申请资料汇总报市医保中心。

(三)市医保中心复核通过后办理变更。

(四)定点医疗机构增减住院服务参照信息变更办理。定点医药机构在变更完成后30日内联系辖区经办机构重新签订服务协议书(协议有效期为变更前签订服务协议的剩余期限),原签订服务协议即行废止,定点医药机构不愿意重新签订服务协议的,视同放弃定点服务资格。

(五)定点医药机构违规被处理期间不予办理变更,有违规费用尚未结清的,待结清后再办理变更。变更完成后,按照新的信息内容进行数据处理,医药机构应自行理清变更前后的债权、债务关系,并自动承接变更前定点医药机构医疗生育保险相关责任义务。

第十三条 定点医药机构的所有制形式、类型、营利性质、床位设置、医保办负责人(药店店长)、联系电话等一般信息发生变更的,需在变更之日起的30日内填写《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构一般信息维护表》报辖区经办机构备案,辖区经办机构核实后即时办理信息维护。

第十四条 医药机构的定点资格不得转让、买卖。定点医药机构法定代表人除因上级机关任免、内部调整、法定代表人丧失民事行为能力等原因外发生变更的需在30日内到医疗保险经办机构办理协议变更手续,逾期未办理的暂停服务协议。

第四章  协议管理

第十五条 华中科技大学同济医学院附属同济医院本部、附属协和医院本部、湖北省人民医院、中国人民解放军中部战区总医院、武汉大学中南医院以及宜昌市、神农架林区联网定点医药机构与市医保中心签订服务协议;其他医药机构与辖区经办机构签订服务协议。

第十六条 定点医药机构经相关职能部门批准暂停服务或自身原因需暂停服务的,应当在实际暂停服务之日起30日内,向经办机构申请保留服务协议,超过6个月未恢复正常服务的,自动解除服务协议。中止期内恢复正常服务的,由辖区经办机构检查验收通过并报市医保中心备案后恢复。

第十七条 市医疗保险经办机构负责定点医药机构协议管理具体工作,并履行相应的经办管理职责。

各辖区医疗保险经办机构按照属地管理原则做好辖区内定点医药机构的协议管理及经办工作。

第十八条 医疗保险经办机构应根据定点医药机构违约情况,依据协议采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付、扣除违规费用、扣除保证金、暂停协议、解除协议等措施进行处理。

第十九条 定点医药机构有下列行为之一的,进行约谈,并责令改正:

(一)未按要求悬挂张贴相关医疗生育保险政策公示牌、宣传品,或对医疗生育保险政策及管理规定进行误导性、欺骗性宣传的;

(二)遗失或损毁服务协议书的;

(三)其他违反医疗生育保险政策规定或服务协议,情节较轻的行为。

第二十条 定点医药机构有下列行为之一的,可暂停拨付相关结算费用:

(一)存在本细则第十九条所列行为,未按要求进行改正的;

(二)名称、地址、法定代表人(企业负责人)经相关行政部门批准变更后30日内未向辖区经办机构申请信息变更或停止营业1个月以上未到辖区经办机构备案的;

(三)未按规定参加培训或培训不合格上岗的;

(四)定点医药机构不按相关行政部门政策为参保人员提供服务的;

(五)其他违反医疗生育保险政策规定或服务协议的行为。

第二十一条 定点医药机构有下列行为之一的,可根据情节轻重作出拒付(追回)费用、按金额加倍扣减、限期整改(暂停协议)3至6个月的处理:

(一)存在本细则第二十条所列行为,情节严重或未按要求改正的;

    (二)未按申请定点时核定的地点开展基本医疗、生育保险服务的;

(三)名称、地址、法定代表人(企业负责人)发生变更,经相关行政部门批准后超过6个月仍未向辖区经办机构申请的;

(四)不配合经办机构的监管工作,或存在拖延、回避等情况影响有关工作开展的;

(五)自行增设、延伸医疗保险管理信息系统服务网点或私自篡改、侵害医疗保险管理信息系统信息的;

(六)定点医疗机构不按入院标准收治住院、挂床治疗、过度诊疗,以及不按政策规定履行费用分担责任、增加基金和参保人员负担的;

(七)定点医药机构存在未核准参保人员真实身份、申报资料和费用与实际不符、串换项目结算等问题,造成医疗、生育保险基金损失的;

(八)采取其他损害基金的方式,进行费用结算的。

第二十二条 定点医药机构有下列行为之一的,解除协议:

(一)存在本细则第二十一条所列(五)至(八)款行为,造成恶劣影响的;

(二)协议期内未经同意超过6个月未正常为参保人员提供服务的;

(三)申请变更信息时虚构、伪造、篡改批准文书的;

    (四)为其他机构提供医疗、生育保险基金结算、盗刷职工医保个人账户或居保门诊统筹基金、对职工医保个人账户基金进行套现交易、使用职工医保个人账户售卖非医保结算用品的;

(五)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

(六)其他导致协议不能继续履行的情形。

第二十三条 经办机构、定点医药机构要畅通举报投诉渠道,在办事大厅显著位置张贴举报电话及信箱,对投诉举报及时进行调查核实。

第五章 附则

第二十四条  经办机构和定点医药机构要严格遵守服务协议的约定,认真履行协议内容,健全机制,为参保人员提供优质高效的服务。对违反服务协议约定的,按照协议追究违约方责任。协议履行过程出现争议的,按照协议约定的方式解决。

第二十五条 定点医药机构出现撤销、关闭等情况,视作其自动解除医疗保险服务协议。

第二十六条 市医保中心通过武汉市医疗保障局门户网站发布定点医药机构被暂停或解除服务协议的相关信息,经办机构要根据解除协议的定点医药机构情况,每月更新定点医药机构的运行情况。

第二十七条 协议期满,经办机构与考核合格的定点医药机构就续签事宜进行协商,并对协议内容进行必要的谈判。双方协商一致后可直接续签协议,未达成一致完成服务协议续签的,服务协议自行解除。

第二十八条 基本医疗、生育保险协议管理机构及其工作人员应依法依规履行工作职责,在日常管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法依规处理。

第二十九条 本细则由市医保中心负责解释。

第三十条 本细则自印发之日起实施。

责编:申燕伟

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