武汉市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)
2019-08-09 19:54:00 来源:汉网

(征求意见稿)

 

第一章 总则

第一条 【目的依据】为鼓励公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保证医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》和《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(医保发〔2018〕22号)等规定,根据本市实际,制定本细则。

第二条 【基金范畴】本细则所称医疗保障基金,是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条 【适用范围】公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,医疗保障经办机构工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本办法。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本细则。

第四条 【奖金设立】市级统筹的医疗保障部门和区级统筹的医疗保障部门分别设立举报奖励资金,纳入同级政府预算。

    第五条 【奖金管理】市医疗保障部门或中心城区医疗保障部门负责调查并依法查处的案件,奖励资金由市级编入部门预算,市财政部门按照规定专项核拨;新城区医疗保障部门负责调查并依法查处的案件,奖励资金由区级编入预算,区财政部门按照规定专项核拨。

第六条 【举报途径】本细则所称举报,是指公民、法人和其他组织(以下简称举报人)通过书信、电子邮件、APP、传真、电话、来访等形式,向医疗保障部门检举、揭发,或者向其他相关部门检举、揭发后被转交、移送属于医疗保障部门职责范围内应予查处的违规行为或违规线索的行为。

第六条 【举报类型】举报人可实名举报,也可匿名举报。

本细则所称实名举报,是指举报人提供其真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

本细则所称匿名举报,是指举报不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第八条受理时限】医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

第九条 【办理时限】对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经部门负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

第十条 【职责划分】负责对举报案件进行调查或对违规行为依法实施处理的医疗保障部门,按照本细则的规定对举报人进行奖励的告知、受理、评定、审核、报审和奖金发放。

市医疗保障部门牵头组织查处的跨区域举报案件,最终由两个以上医疗保障部门分别查处的,涉及中心城区医疗保障基金的,由市医疗保障部门就查实的医保违规金额进行奖励,涉及新城区医疗保障基金的,由新城区医疗保障部门就查实的医保违规金额进行奖励。

第十一条奖励原则】对举报人的奖励,依据本细则计算的奖励金额有差异的,按照就高不就低的原则进行。

第二章 奖励条件

第十二条 【有效举报】同时符合下列条件的,为有效举报:

 (一)违规案件发生在本市统筹地区的;

(二)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的;

 (三)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的。

第十三条 【无效举报】有下列情形之一的,不属于本细则奖励范围:

  (一)采取利诱、欺骗、胁迫、敲诈等不正当手段使医药机构违法并对其进行举报的;

  (二)以匿名方式举报最终无法确定举报人的;

  (三)其他不符合法律、法规规定奖励情形的。

    第十四条 【奖励分配】实施举报奖励,应当按照下列方法认定受奖的举报人:

(一)举报奖励对象一般限于实名举报,对其他举报并查处的案件,在结案后能够确定举报人真实身份,且举报人愿意领取奖励的,应当给予奖励。

    (二)同一案件由两个以上举报人分别举报的,奖励第一举报人,举报顺序以医疗保障部门受理的举报的时间为准。其他举报人提供的事实证据或者协助行为对案件查处有帮助的,根据其作用大小,给予适当奖励;若其帮助超出第一举报人作用的,应当作为第一举报人,原第一举报人视为其他举报人,给予适当奖励。

    (三)两个或两个以上联名举报同一案件的,按一个举报奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

(四)同一举报人在不同医疗保障部门举报同一案件的,由承办该案的医疗保障部门奖励,不予重复奖励。

第三章 奖励情形

第十五条医疗机构】举报人举报定点医疗机构及其工作人员有下列欺诈骗取医疗保障基金行为之一的,医疗保障部门应当奖励举报人:

  1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

  2.为参保人员提供虚假发票的;

  3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

  5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  6.挂名住院的;

  7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

  8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

第十六条零售药店】举报人举报定点零售药店及其工作人员有下列欺诈骗取医疗保障基金行为之一的,医疗保障部门应当奖励举报人:

    1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品的;

    2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

    3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

    4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

    5.定点零售药店及其工作人员其他骗保行为。

第十七条 【参保人员】举报人举报参保人员有下列欺诈骗取医疗保障基金行为之一的,医疗保障部门应当奖励举报人:

 1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

 2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

 3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

 4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

第十八条 【经办机构】举报人举报医疗保障经办机构工作人员有下列欺诈骗取医疗保障基金行为之一的,医疗保障部门应当奖励举报人:

 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

 2.违反规定支付医疗保障费用的;

     3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

第十九条 其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第四章 奖励标准

第二十条 【奖励等级】举报奖励分为三个等级:

一级举报奖励:举报的违规事实清楚,直接掌握证据并协助医疗保障部门查核,与查核事实完全相符;

二级举报奖励:举报部分违规事实,提供部分直接证据并协助医疗保障部门查核,与查核事实基本相符;

三级举报奖励:提供有一定价值的线索,间接协助调查,对医疗保障部门查办案件有重要的辅助作用。

第二十一条 【奖励标准】根据医疗保障部门的行政处理或审核认定的医保违规金额,按照举报奖励等级,坚持精神奖励与物质奖励相结合,给予举报人一定物质奖励。

奖励标准:属于一级举报奖励的,按认定的医保违规金额的8%予以奖励;属于二级举报奖励的,按认定的医保违规金额的6%予以奖励;属于三级举报奖励的,按认定的医保违规金额的4%予以奖励。

每起案件的举报奖励金额最高不超过10万元。举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部工作人员,并提供可靠线索的提高奖励比例1%。

 第二十三条 【移送告知】医疗保障部门经查,认为举报案件涉嫌犯罪而移送公安机关处理的,应当书面或口头告知举报人案件移送情况,并按认定的医保违规金额进行奖励。

第五章  奖励程序

第二十四条奖励告知】医疗保障部门应当在作出行政处理之日起15个工作日内,书面或口头告知符合本细则奖励条件的举报人有申请奖励的权利。口头告知的,应当做好书面记录。告知日期以告知书发出的邮戳日期或口头通知当日的书面记录为准。

因当事人逃逸或其他原因,无法作出行政处理的,可依据查实认定的医保违规金额及举报奖励标准进行奖励,医疗保障部门应当依照前款告知举报人有申请奖励的权力。

第二十五条 【申请时限】举报人应当自医疗保障部门告知申请权力之日起30个工作日内申请奖励。逾期不申请奖励的,视为放弃。

第二十六条 【申请材料】举报人申请奖励的,应当以书面形式申请,并提供有效的身份证原件。举报人也可以委托他人代为申请奖励,受委托申请人应当提供授权委托书、有效身份证原件。举报人或其委托申请人未提供相关的证明材料的,不予奖励。

第二十七条 【材料审批】医疗保障部门应当在收到举报奖励申请后,在15个工作日内办理审核批准。情况特别复杂的,经分管领导同意后,可以适当延长审核期限,但延长期限不得超过5个工作日。

第二十八条 【批复通知】医疗保障部门应当在奖励审核批准后,在5个工作日内通知举报人或委托申请人。

第二十九条 【申报审批】中心城区医疗保障部门负责组织查处的举报案件,依照本细则办理举报奖励审核,审核通过后填写《武汉市打击欺诈骗保举报奖励资金审批表》(详见附件)并附相关材料,报市医疗保障部门。市医疗保障部门应在5个工作日内办理举报奖励的审批。

市医疗保障部门的基金监管和规财业务处室负责受理举报奖励和奖金发放。

第三十条 【领奖时限】举报人或委托申请人应当自接到奖励通知之日起60个工作日内凭有效身份证原件领取奖励。无正当理由,逾期不领取奖励的,视为放弃奖励。

第三十一条 【监督管理】医疗保障部门对举报奖励应当建立严格的受理、审核、审批的内部监督管理程序,并实行专人登记管理。做好奖金发放记录,建立奖励档案管理,档案包括举报记录、案件查办和处理情况、奖励申请、奖励评定合议记录、奖励通知、奖励发放登记等相关材料。

第三十二条 【案件保密】参与举报案件查处和办理举报奖励的工作人员必须严格执行保密制度,对举报人的相关情况、举报内容、奖励情况严格保密。

举报人因举报遭受人身威胁而请求医疗保障部门人身保护的,医疗保障部门应当告知公安机关予以协助,情况紧急的应当提供必要保护。

第三十三条 【复议时限】举报人对医疗保障部门的奖励决定或奖励过程中的相关行为有异议的,可以向上级医疗保障部门提出行政复议。医疗保障部门应当在30日内作出复议处理意见。举报人也可依法提出行政诉讼。

     第三十四条 【奖金税收】个人获得的举报奖励,根据相关规定应当征收个人所得税。

    第三十五条 【承担责任】举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,构成违法犯罪的,依法承担相应责任。

第三十六条 【违法责任】医疗保障部门工作人员在查处和办理举报奖励过程中有玩忽职守、弄虚作假、虚报冒领、泄露举报人信息等不当行为的,依法追究其行政责任;构成犯罪的,依法移送司法机关处理。

                 第六章 附则

      第三十七条 【规定解释】本细则由武汉市医疗保障局负责解释。

      第三十八条 【试行日期】本细则自发布之日起试行,有效期2年。

 

 

 

 

 

武汉市医疗保障局

  年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

武汉市打击欺诈骗保举报奖励资金审批表

¨一级举报  ¨二级举报  ¨三级举报,按举报奖励等级打“√”

呈报区局

 

案件名称

 

举报人姓名

 

单位名称

 

身份证号码

 

联系电话

 

银行卡开户银

 

银行卡号

 

举报内容摘要

 

核查情况

 

医保违规金额

奖励比例

%

奖励金额

处理结果

经办人签名:                    年    月    日

区局意见

负责人签名:                    年    月    日   (公章)

市局规则处意见

负责人签名:                    年    月    日   (公章)

市局基金监管处意见

负责人签名:                    年    月    日   (公章)

市局意见

负责人签名:                    年    月    日   (公章)

 

责编:申燕伟

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