临床医师考试女性生殖系统考点：妊娠期高血压疾病治疗记忆要点（景晴老师）
“妊娠期高血压疾病-治疗”属于临床医师考试女性生殖系统中的重点内容，这部分内容每年必考，妊娠期高血压疾病采取的治疗方式取决与患者当时的病情，内容多非常容易记混。今天我们一起来看看医学教育网的“女神”景晴老师是如何讲解这个知识点的。
系统
主要内容
要求
女性生殖系统、病理妊娠
妊娠期高血压疾病
1.概念与分类
2.高危因素、病因
3.病理生理
4.临床表现
5.诊断与鉴别诊断
6.对母儿的影响
7.治疗与预防
妊娠期高血压疾病又分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压，不同的孕周，不同的分类就决定了处理方式的不同。所以这部分内容多且复杂，无论是临床执业医师还是临床助理医师都必须掌握。
为了帮助学员的理解记忆，景晴老师针对这部分内容进行了相应的总结。
这段内容解释如下：
治疗目的和原则是：①争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活；②以对母儿影响最小方式终止妊娠。
1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。
休息、镇静、密切监护母儿状态。
2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
解痉：首选硫酸镁；
降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局；
利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。
终止妊娠时机
1）终止妊娠时机
①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。
②重度子痫前期患者：妊娠<26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；妊娠≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。
③子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。
2）终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。
3）分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化；监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱药物。
3.子痫应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。
（1）处理原则控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
（2）护理①保持环境安静，避免声光刺激，②吸氧，③防止口舌咬伤，④防止窒息，⑤防止坠地受伤。⑥密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。
（3）密切观察病情变化及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。
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附：官方教材内容
（七）治疗
治疗目的和原则是：①争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活；②以对母儿影响最小方式终止妊娠。
1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。
（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。
（2）镇静：精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。
（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹部不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。
2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
（1）休息：同妊娠期高血压。
（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。
1）地西泮2.5～5mg口服，每日3次，或l0mg肌内注射或静脉缓慢推入（>2分钟）。
2）冬眠药物：哌替啶50mg异丙嗪25mg肌内注射；或哌替啶l00mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg加入l0％葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，l/3量加入25％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（>5分钟）。余2/3量加入10％葡萄糖250ml静脉滴注，用于硫酸镁治疗效果不佳者。
3）其他：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用。
（3）解痉：首选硫酸镁。
1）用药指征：①控制子病抽搐及防止再抽搐，②预防重度子病前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。
2）用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25％硫酸镁20ml加于l0％葡萄糖注射液20m]中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完，继之25％硫酸镁60ml加入5％葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为l～2g/h。根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25％硫酸镁20ml加2％利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。
3）硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为1.8～3mmol/L，超过3.5mmol/L发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。
4）用药前及用药过程中应注意的事项有：①定时检查膝腱反射是否减弱或消失，②呼吸不少于l6次/min，③尿量每小时不少于17ml或每24小时不少于400ml，④硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应。立即静脉注射l0％葡萄糖酸钙l0ml。⑤肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时应监测血镁浓度，产后24～48小时停药。
（4）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。
1）用药指征：血压≥160/ll0mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。
2）药物选择：理想降压药对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压l40～155mmHg，舒张压90～105mmHg。
①拉贝洛尔：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。不良反应为头皮刺痛及呕吐。
②硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其不良反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。
③尼莫地平：20mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药不良反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。
④甲基多巴：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。
⑤硝普钠：50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。
（5）利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。
（6）终止妊娠时机
2）终止妊娠时机
①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。
②重度子痫前期患者：妊娠<26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；妊娠≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。
③子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。
2）终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。
3）分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化；监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱药物。
4）早发型重度子痫前期期待治疗：妊娠34周之前发病者称为早发型；妊娠34周之后发病者称为晚发型。早发型重度子痫前期期待治疗的指征为：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周；②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量<5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。
3.子痫应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。
（1）处理原则控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
1）控制抽搐①25％硫酸镁20ml加于25％葡萄糖液20ml静脉推注（>5mm），继之用以
2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐，②20％甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。
2）血压过高（≥160/110mmHg）应给予降压药。
3）纠正缺氧和酸中毒面罩和气囊吸氧，适量4％碳酸氢钠纠正酸中毒。
4）终止妊娠抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。
（2）护理①保持环境安静，避免声光刺激，②吸氧，③防止口舌咬伤，④防止窒息，⑤防止坠地受伤。⑥密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。
（3）密切观察病情变化及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。
