一段时间以来，“医保规定住院不能超15天”、“看病前要到社区医院转一下，否则不报销”等说法在网络传播，让很多人都弄不清楚医保政策到底是如何规定的。为此，央广记者采访了相关专家，这些说法是真的吗?医保政策如何解读?


　　网上有一种说法：“医保住院有天数限制，15天住院限制是铁规。”看到这种说法，不禁让人想问，如果是住满15天院之后，病人还需要继续治疗怎么办?是需要先出院一下然后再住回去?还是接下来的住院治疗就不能享受医保报销了?
　　对于这种说法，中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖介绍，医保政策中，没有针对病人住院治疗报销数额和住院天数的规定。但医疗机构有平均住院日考核，限定住院天数并不针对单个病人。现实中，有的患者住院时间过长，为了降低平均住院日，会有个别医院会要求病人出院，然后重新住院。
　　陈秋霖：“从大制度角度来讲，没有说医保就限定了，比如说住院不能超过多少天，但是我们倒是有一些，比如说开一些药也不能超过多长时间，就是这种慢性病的药，它原来是我们说不能超过两周，因为后来发现这个老百姓不方便了，我到现在就开始可以长处方了。比如说长期服药的，它可能就两个月左右可以。”


　　除了住院天数的限制，关于医保的传言还有一条最为人所熟知的，就是“看病前要到社区医院转一下，否则不报销”。这样简单的一句话，实际上涉及了不少的医保政策。
　　首先是到社区医院转一下，这里面“社区医院”是“基层首诊”，而“转一下”必然是转到更大更高级医院，这又涉及“分级诊疗”。而“不报销”则是指“基层首诊”是不是强制性的，在“不报销”背后，还隐含着“医保报销比例”的问题。陈秋霖解释，在我国目前的医保政策当中，基层首诊并非强制性的规定。
　　陈秋霖：“目前来讲，我们国家现在对基层首诊没有采取强制手段，没有制度强制，那么这在其实在欧美很多国家，它这个守门人制度实际上是强制的。实际上在我们原来老的医疗体制下，劳保医疗公费医疗的制度下，实际上都是强制首诊的。你都需要到你的单位的医务室。我们就放开完以后，那么再要想重新来恢复做那个基层首诊的，实际上做强制转诊它是有难度的，这个老百姓是不太接受的。”


　　一般来说，越是基层的医院，医保报销的比例就越高。也就是说，当前，实现基层首诊和双向转诊主要是通过报销杠杆来调节。基层诊疗报销比例比大医院高，以此鼓励引导患者去基层首诊，实现分级诊疗。不过，就目前来看，报销杠杆的作用还相对有限。陈秋霖解释，基层首诊是符合整个医疗体系的运转规律的，现在要通过医联体的构建，来推进基层首诊。
　　陈秋霖：“一方面呢就是说确实现在老百姓习惯就是自己选择了，现在突然就强制他有这个接受度的问题。第二个，长期实际上我们现在不基层首诊以后，就是基层的服务能力是下降的，就是你首诊其实效果并不是那么好。我们现在为什么要搞家庭医生签约?搞家庭医生签约就是让签约医生和家庭之间有一个健康管理的关系，因为他了解这个病人，那么实际上也逐渐的会对这个病人有很大的帮助，然后逐渐建立一种信任。第二种方式我们现在做那个医联体，相当于把基层和上级医院它就是拢在一起，这个信任度啊各方面，包括一个医联体也会向下面下派医生，医生之间都会有这个联动这样能力的提升。”


　　随着我国的医疗保险制度实现全覆盖，越来越多的老百姓享受到医保带来的实惠。同时，医保部门对医院的影响力也越来越大。陈秋霖介绍，医保部门对医疗机构医疗费用总额控制，对于部分病种实行单病种限价，相应的病种不能超过一定的限额，但这些都是针对医疗机构的，是总量控制，并不针对单个病人。即使医院超过医保限额，也不会让参保人自付医疗费。
　　陈秋霖：“医保做一点总额控制或总额预算，是必然的一个选择。但是整体支付方，包括政府对医院的控制，也不是说单一的就是个费用控制，还有质量控制，还有包括比如说你让他重复住院，你出去以后再来这不合适。所以这里面它也有一些质量，比如说这个复诊有多少啊?治愈率多少，平均住院日啊……这个质量指标也同时也要考核的，它是个综合考核。”


　　【编辑：毕婷】