江苏省健康保险市场调查研究课题组
“健康江苏”是江苏省社会经济发展重要的战略目标，也是江苏建设更高水平小康社会的重要标志。目前，江苏省基本医疗保险制度已实现全民覆盖，但仍难以满足居民日益丰富的健康保障需求。商业健康保险（以下简称商业健康险）正是弥补基本医疗保障不足、满足国民多样化健康保障需求、缓解政府卫生投入压力的重要途径。
一、我国商业健康险发展概况
自1999年以来，我国健康险业务发展良好，健康险原保费收入一直呈快速增长趋势，尤其是2009年启动“新医改”以来，随着医改不断深化和社会医疗保障体系的健全和完善，商业健康险呈现了加速发展势头，保费收入同比增长一直在60%以上，2016年达67.71%（见图1、图2）。2017年上半年，健康险业务原保险保费收入达到2615.69亿元，同比增长达90.20%。
尽管健康险业务的增长比其他保险业务的增长快，但在快速增长的同时，商业健康险保费收入占保险业保费收入的比重一直不算高（见图3），尽管2016年该比重为13.06%（见图4），但1999—2016年的平均水平约10%，与保险业发展和居民对健康保险的需求是不相称的，也与其他国家商业健康险的发展状况不太一样。
二、江苏省商业健康险市场发展的宏观环境
（一）制度环境
江苏省全民基本医疗保险体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称新农合）三大基本医疗保障制度组成。
江苏省城镇职工基本医疗保险制度运行至今，各地区均已制定了适合自身实际情况的居民基本医疗保险制度，形成了适合自身实际的筹资机制、支付机制、基金管理机制以及经办管理机制，形成了苏南、苏中、苏北的典型制度模式，城镇居民基本医疗保险制度运行取得了较大的成就。
（二）政策环境
1.新医改的推行成为健康险发展的最大助力
2009年4月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”为商业保险公司进行补充医疗保险产品创新，参与经办管理服务、发挥专业优势，加强多领域合作、整合社会资源提供了空间和思路。
2.行业相关政策红利的释放带来良好发展机遇
全国和江苏省关于健康险的相关政策梳理如表1所示。
（三）经济环境
近几年来国家经济进入转型期，经济增速放缓，但总体上仍保持健康发展态势。经济的发展使居民收入也在不断提高，健康保险需求随之增加，促进了健康保险行业的发展。
（四）社会环境
经济的发展带动了人民收入的提高、人民受教育程度的提高和对保险产品的认知程度逐步提高，人民群众的健康保障需求、健康保险意识在不断增强；人口结构和家庭结构的变化，以及多层次、多方面的法律法规政策都给健康保险发展带来了机遇。
三、江苏省商业健康险市场发展状况分析
（一）行业经营现状分析
1.经营主体
2016年，全省共计有95家保险公司经营健康险业务。其中，财产保险公司40家，人寿保险公司55家（专业健康险公司3家）。
2.保费收入
近年来江苏省保费规模总体维持增长态势，2016年保费收入为2690.25亿元，健康险保费收入达388.538亿元，占总保费的14.42%，高于全国平均水平1.38个百分点，全国排名第二位；在保费收入的结构上，江苏省健康险保费收入占全省保费收入的比重低于全国平均水平一个百分点左右，2015年江苏省健康险保费收入占全省保费收入的比重排名第三位（见图5和图6）。
江苏省健康险保费占全国健康险总保费的比重近几年始终维持在6.5%～7%，居于全国前列（见图7，图8）。健康险保险密度总体处于不断增长的状态，始终高于全国平均水平（见图9），但保险深度却始终落后于全国平均水平（见图10）。
2015年江苏省健康险保费收入较上年度增长速度已逼近60%。2012年以来，健康险一直是江苏保险业增速最快的业务板块（见图11）。
2016年江苏省健康险保费占人身险保费的16.3%，同比增长19.9%，但与成熟市场的30%左右尚存较大差距（见图12）。
从2016年全国保险市场保费收入和结构来看，江苏省保险市场的保费收入居全国第二位，健康险的比重居全国第19位（见图13）。
3.赔付支出
江苏省健康险保费收入和赔付支出占人身险的比重不匹配，赔付支出占比几乎始终高于保费收入占比，尤其是2011年，赔付支出占比达19.60%，而收入占比仅为5.84%，差距悬殊（见图14和图15）。但自2012年以来，二者之间的差距逐渐减小，2016年保费收入占比为14.33%，赔付支出占比为16.68%，开始出现亏损。
（二）供给现状分析
2015年，全省共计有84家保险公司经营健康险业务。其中财产保险公司32家，人寿保险公司49家，专业健康险公司3家。
目前全国商业健康险市场上在售的健康险产品数量多达4000余种，但发展却严重失衡，绝大多数集中在疾病保险和医疗保险上，失能收入损失保险和护理保险分别仅占总体数量的1%和3%，供给严重不足（见图16）。江苏省保险产品结构与全国情况类似，产品差异较小，创新品种少，产品间替代性较强，缺少品牌性产品。随着健康险发展的外部环境更新变化，客户需求不断提高且更为多元化，产品的开发明显滞后。以中国人寿保险（集团）公司江苏省分公司为例，2015年健康险保费收入总计31.58亿元，其中重大疾病保险和医疗保险保费收入贡献率合计超过99.9%（见表2）。
（三）市场结构
2016年，江苏省财产保险公司、人身保险公司的市场份额分布如图17和图18所示。
在经营短期健康险业务的财产保险公司中，人保财险份额约60%，在人身保险公司中，中国人寿份额约29.92%。
四、江苏省商业健康险服务国家医疗保障体系现状
江苏地区共有13个市级行政区，157个区、县级行政单位，统筹地区共93个。江苏省城乡居民大病保险推进情况总体覆盖较高，11个地区开展了城镇职工大病保险试点。总体看来，城镇职工基本医疗保险的经办主体仍然是各级社保部门和农村合作医疗管理办公室，商业保险公司主要负责部分地区城乡居民保险的经办、更多地参与新农合的经办服务。
2015年，全省各级政府部门累计实施与商业保险公司开展城乡居民大病保险合作项目100个。目前，此类合作项目主要通过公开招标、竞争性谈判、单一来源采购三种招标方式选择承办的商业保险公司。
各地政府在公开发布的选择商业保险公司的招标文件中基本上都明确了中标保险公司的承保模式，从目前江苏省项目实践看，承保模式主要独立承保模式与共保模式。独立承保是目前项目实施过程中普遍采用的承保模式。该模式的最大优点是由一家保险公司统一实施项目运营，有利于项目的对接管理，提升合作双方的沟通效率。缺点是如果项目经营出现亏损时，将由一家公司独立承担。共保模式多见于人社部门组织的居民大病保险项目，项目多以市级集中招标采用共保模式承保，不论是分区域共保还是保费共保，它的优势是一方面可以分散风险，另一方面可以实现区域内的服务竞争；它的缺点是合作双方对接管理难度较大，如果是保费共保，主承保商可能承担主要的管理职能，而次承保商可能仅仅是承担了风险和费用的分担职能，不能体现真正意义上服务的竞争。
五、商业健康险市场发展面临的问题与挑战
（一）宏观层面的问题与挑战
一是商业健康险发展的制度框架和法律体系不完善，政策目标还不够清晰和完整；二是居民健康保障的潜在需求大，但健康险市场规模偏小；三是大病保险经办管理的实践效果有待进一步完善。
（二）中观层面的问题与挑战
一是健康险服务产业发展政策不清，保险公司本身对发展健康险的战略目标定位与战略规划有待进一步明确；二是政府对商业健康险市场的培育意识不够，市场本身的发育成熟度也不够，产品同质化严重，竞争机制还处于不断探索和改进中；三是健康险风险管理的特殊性与专业性；四是商业健康险参与大病保险经办管理的适应性；五是商业健康险的监管机制有待进一步完善。
（三）微观层面的问题与挑战
一是专业保险公司在人口老龄化和医疗费用持续上涨的现实状况下，要基于需求，开发具有针对性的健康险产品；二是实施差异化战略，逐步化解相关商业健康险产品和销售模式同质化严重问题，建立起良性互补的市场竞争机制；三是建立健全保险公司内部专业化的管理和风险管理机制，着眼长远发展，要在战略层面评估目前健康险业务的经营绩效。
六、应对策略与建议
全面小康社会的基础是全民健康，全民健康覆盖已经成为在健康相关的可持续发展目标中的核心。时值全面建成小康社会的关键时刻，从现阶段江苏健康保障体系的构成来看，已经形成包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助和互助保险制度在内的覆盖城乡居民的基本医疗保障体系的架构，在基本医疗保障体系相对完备的情况下，大力发展商业健康险正得其时，且正得其势。
从整体经济环境来看，目前强化市场机制在资源配置中的决定性作用，为市场化运作的健康险提供了制度和相关政策基础。江苏省的经济仍处于持续发展，为健康险发展提供了经济基础。从社会文化环境来看，居民整体素质的不断提高，家庭规模的日益小型化，健康险意识的逐步增强以及医学模式的转变等，既使健康险获得了市场发展空间，同时也要求专业经营的健康险公司不断适应这种社会文化环境的转变而提供更加丰富的健康险产品。
在此基础上，发展健康险，进一步促进人们的健康水平，是江苏省全面建成更高水平小康的基础。但与此同时，为了应对江苏省健康险市场发展的不利因素，我们认为应在以下几个方面予以重视和关注。
一是充分认识商业健康险在健康保障体系中的价值和意义，解决好一些基本正常的政策协调问题，并充分扩大宣传，提高对健康险的认知；二是尽快确立健康险的战略议题，制定战略规划，延伸产业链，提升以健康为核心的价值服务；三是利用好现行的各项政策，做好目标定位，建立与其他保障政策的有效衔接，为破解医改难题作出贡献；四是注重健康险专业人才培养，促进商业健康险的高质量发展；五是强化科技创新，加强专业化监管，做好数据积累和数据挖掘，改变传统的运作模式，控制好以大病保险政策实施为主的各种风险；六是大胆创新和突破，建立品牌和核心竞争力，合规经营，促进健康险稳健发展；七是参考和借鉴国外商业健康险发展的经验与教训。
摘自《保险理论与实践》2018年第4期
作者简介：
江苏省健康保险市场调查研究课题组。课题组组长：张正宝（江苏省保险学会副会长兼秘书长）；课题组成员：张晓（东南大学医疗保险系主任/教授）、罗天瑞（中国人寿江苏省分公司市场部副总经理）、徐德斌（中国人寿江苏省分公司健康保险部总经理助理）、刘蓉（东南大学副教授）、偶见（江苏省保险学会秘书长助理）、张华（东南大学讲师）、徐春雨、段明妍、陶慧文、陈畅（东南大学研究生）；课题组顾问：吴先满（江苏省金融发展研究院院长，教授）、王者元（中国人寿江苏省分公司副总经理）。
