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医药律师张文生告诉法治周末记者：“今年药品回扣问题遭到了打击，医院和医生都紧绷着神经，我身边有的代理商将工作重心转向医用耗材，其实操作方法和药品大同小异。”
“无论在哪个国家，医生都是高收入人群。但在我国医生的高收入是依靠药品、耗材的回扣。”医药代理商杨猛告诉法治周末记者，“这是整个行业的潜规则，别人收钱你不收就会被当做异类、被人排挤。”
“这反映出行业可能存在潜规则，一些医生建议患者装心脏支架，就是因为其能从中获取灰色收入。而这部分收入会由代理商或是医药代表私下与医生约定。”郭凡礼说。
杨猛表示：“医生做一个心脏支架手术至少有10%至15%的回扣。保守估计，一个心脏支架给医生的提成在2000元左右。据我所知医用耗材的利润比药品还高。”
“除了给医生的费用外，医用耗材进入医院需要打通各个关节，从领导到科室主任甚至连护士都要疏通。”杨猛坦言，“代理商和医药代表也要留出足够的利润空间，医用耗材中80%的加价都是这样产生的。”
有业内人士告诉记者，心脏支架分为国产和进口两种，价格上相差8000元左右。而由于价格和回扣挂钩，心脏支架越贵卖得就越好。
根据公开数据，目前我国医用耗材市场上外资产品整体占据70%的市场，在技术含量较高的高值医用耗材和高端大型影像设备上，这一比例甚至达到80%。
杨猛曾听到医生向患者介绍产品：“国产的能用几十年，进口的能用一辈子，换你该怎么选择？”
植入标准缺失
滥用心脏支架风正盛
记者采访时发现，对于心脏支架的使用条件，我国缺乏规范治疗的统一评估标准，很多时候是否需要安装心脏支架，主要是凭医生的经验判断。
“我国滥用心脏支架问题已相当严重。不少患者一次性就被放入3个以上，有的甚至被放入十几个。”全国心脏病专家胡大一在第14次全国心血管病学术会议上公开表示，从临床上看，12%的患者被过度治疗了，38%的支架属于可放可不放，心脏支架之所以被滥用，和医生的积极举荐有直接关系。
据记者了解，阜外医院对是否安装心脏支架的判定标准是：患者首先要有心绞痛、心肌梗死方面的症状；同时，血管的狭窄程度至少在80%以上，也就是说血管被堵的部分要占到至少八成；此外，血管的直径要大于等于2.25毫米。
李璐告诉记者：“冠心病患者需要先做造影，血管的狭窄率超过70%才符合装支架的条件，但这不是唯一条件。患者的年龄、药物敏感性都是需要考虑的因素，每个医院的规定也不一样。”
从卫生部印发的《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》来看，对于支架的植入数量没有标准，要根据患者的病情确定。也因此，在利益的驱使下过度治疗现象频发，患者被放置十多个支架的医疗“奇迹”屡屡出现。
山东省胸科医院医学工程部主任毛树伟认为，就心脏病治疗而言，搭桥手术是最好的方案，心脏支架放3个以上就失去了临床意义，如果过多就变成卖支架。
国外研究表明，从1984年到1999年，搭桥和介入治疗稳定性心绞痛对死亡率下降的贡献仅为2%。因此，一些发达国家的医生在处理冠心病时的态度通常是，能够药物治疗的绝对不安装支架，应该安装一个绝对不会安装两个。
2011年全国基地医院筛查出的血管狭窄率在70%的病例中，搭桥手术治疗和介入支架治疗的比例为1∶4，而在美国，这一比例为9∶1。国内心脏支架的滥用程度可见一斑。
而李璐告诉记者，对于心血管病患者来说，安装心脏支架并不是一劳永逸的。
心脏支架的再狭窄几率在临床中较高，医学上将此称为内膜增殖。也就是说，心脏支架使血管通了，使原来缺血的心肌获得血液供应，但支架内还会继续长出动脉粥样硬化斑块，使血管再度狭窄。
李璐提醒患者注意术后的风险：“心脏支架需要向体内植入异物，一旦形成血栓可能会出现心肌梗死。所以术后患者需要长期服用抗栓药物，但药物本身是有副作用的。”
利益链牵涉面广
体制不变革潜规则难除
我国公立医院改革试点正在进行，北京的部分医院已取消药品加成。但目前为止包括心脏支架在内的耗材还没有纳入取消加成的范畴。
心脏支架被滥用且价格居高不下，背后的症结究竟在哪？
广东省物价局的一份调研报告显示，在所有接受调查的医院中，89%的医院主要从批发企业购进医用耗材，11%的医院分别从批发企业和生产企业同时购进。绝大部分医用耗材都要经过批发商这一中间环节。
郭凡礼表示只有从体制上变革，才能解决耗材价格虚高的问题：“这种现象的背后暴露出我国医疗体系中医院采购存在重大盲点，只有切实抓好医院采购，尽可能减少中间流通环节，实现生产企业到医院点对点招标，才能够降低医院经营成本，为患者提供更好的医疗服务。”
“直接对医用耗材生产商进行招标，减少从医用耗材生产企业到医院的中间环节，这样企业只能获得正常利润。没有了超额利润的空间，企业不会再给医生提供隐形收益。”郭凡礼认为，对于支架安装这类费用较高的手术，还应规定需经两个或以上的医生核准才能确定病人做手术。
事实上为规范各地高值医用耗材的使用，卫生部等6部门今年初就出台了《高值医用耗材集中采购工作规范》，其明确指出，包括血管介入、骨科植入、心脏起搏器等高值医用耗材必须全部集中采购。
“与几年前相比，现在监管越来越严，心脏支架的价格大幅下降，以前国产支架在2万元以上，进口的能卖到3万元。”不过王磊坦言，“降价后心脏支架的售价也是出厂价的4倍以上，价格虚高并没有根治。”
“改革触动的利益面太大，医院、医生、药厂、代理商甚至监管部门都在这条利益链上。”王磊认为这种现象短时间内根治几乎是不可能的，“不依靠药品和耗材的回扣，医院很难正常运转。政府又拿不出这么多钱补贴医院，‘以药养医’是无奈之举。”
